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日本財団母乳バンク
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ドナー登録申請フォーム
1
情報入力
2
入力内容の確認
3
送信完了

入力内容確認
「説明文書」・「ドナー向けパンフレット」・「カフェイン摂取について」をお読みの上、お申込みください。
下記の確認事項にチェックをつけてドナー登録申請フォームの入力へおすすみください。
※下記９項目全てにチェックいただけましたらドナー登録申請フォーム画面が表示されます。
ご入力いただいた内容は下記の通りです。
お間違いがなければ送信を、入力内容を変更する場合はお手数ですが、再入力をお願い致します。
説明文書を読んだ

希望の施設を以下よりご選択ください

必須
母乳バンクから
カフェインについてのお願い

ドナーの基準として１日のカフェイン摂取量に制限があり、カフェイン摂取量の上限値を設定しておりますが、できる限りカフェインを摂取していない方にドナー登録をお願いしております。日常的にカフェインを摂取していない方であっても、ドナー登録後搾母乳送付時には毎回、搾乳期間中のカフェイン摂取量の詳細をお知らせいただく必要があります。

必須日常的にカフェインを含む飲料や食品を摂取していますか？

1時間にカフェイン量50㎎以上を摂取した場合は、２時間以上あけてから搾乳をお願いしております。
カフェイン含有量の目安は、HPお知らせの「カフェイン摂取について」をご確認ください。

必須日常的に摂取している、カフェイン含有飲料及び食品の種類と摂取量およびカフェイン量を以下コメント欄にてお知らせください。
(例:コーヒー150ml (カフェイン量90㎎)/8時～9時、ペットボトル緑茶500ml(カフェイン量100㎎)/12時～15時）

ご自身について以下の質問にお答えください

お名前※スペースなし必須
フリガナ※スペースなし必須
生年月日必須

年

月

日

郵便番号必須

ご住所必須
建物名
電話番号必須
メールアドレス必須
メールアドレス
(確認用)必須
必須現在治療中、もしくは過去に精神疾患の診断を受けたことがありますか？
病名、診断時期などの詳細をご記入ください。
必須その他現在治療中の病気はありますか？
病名をご記入ください。
必須現在使用しているお薬はありますか？（内服薬、吸引薬、塗り薬など）

お薬と使用状況をご記入ください。塗り薬の場合は、薬品名欄に使用部位も記入してください。

※容量がどうしてもわからない場合は「不明」とご記載ください。

薬品名

容量

回数

/日

薬品名

容量

回数

/日

薬品名

容量

回数

/日

薬品名

容量

回数

/日

薬品名

容量

回数

/日

※6個目以降は、コメント欄へご記載ください。
薬品名を追加する
1行削除する
必須現在使用しているサプリや漢方はありますか？

詳細をご記入ください。

商品名

摂取量

錠・包/日

商品名

摂取量

錠・包/日

商品名

摂取量

錠・包/日

商品名

摂取量

錠・包/日

商品名

摂取量

錠・包/日

※6個目以降は、コメント欄へご記載ください。
商品名を追加する
1行削除する

今回のご出産について以下の質問にお答えください

出産年月日必須

年

月

日

※2子以上いらっしゃる方は、一番年齢が小さいお子さんの出産年月日をご記載ください
出産時週数必須

※2子以上いらっしゃる方は、一番年齢が小さいお子さんの出産時週数をご記載ください
※数値のみでご記入ください。例）38週→「38」で入力
第何子必須

※2子以上いらっしゃる方は、一番年齢が小さいお子さんが第何子であるかをご記載ください
※数値のみでご記入ください。例）第3子→「3」で入力
性別必須

※2子以上いらっしゃる方は、一番年齢が小さいお子さんの性別をご選択ください。
出生体重必須

※2子以上いらっしゃる方は、一番年齢が小さいお子さんの出生体重をご記載ください。
※数値のみでご記入ください。例）3,000グラム→「3000」で入力
出産年齢必須

※登録者ご本人のご出産された時の年齢をご記載ください。
※数値のみでご記入ください。例）26歳→「26」で入力
身長必須

※登録者ご本人の身長を数値のみでご記入ください。例）160cm→「160」で入力
妊娠前体重必須

※登録者ご本人の妊娠前体重を数値のみでご記入ください。例）55kg→「55」で入力
出産時の体重（または出産日に一番近い体重）必須

※登録者ご本人の出産時の体重を数値のみでご記入ください。例）65kg→「65」で入力
分娩方法必須
抗菌薬（抗生物質）の分娩時使用必須

ドナー登録にあたって以下の質問にお答えください

必須妊娠時の血液スクリーニング検査項目（梅毒又はTPHA、RPR、STS、VDRL; HTLV-1又はATLA; HBs抗原/B型肝炎; HCV抗体/C型肝炎; HIV抗体）が全て陰性だった。
※妊娠時の検査結果をお持ちの方は、問診の際にお持ちください。
必須現在、赤ちゃんを母乳だけで育てている
※離乳食・人工乳をあげられている場合は、「いいえ」を選択の上、次の質問で該当する理由を選択してください。
必須いいえを選択した場合理由を教えてください。
必須その他人工乳を使用せざるを得ない場合を選択した場合、コメントをご記入してください。
必須もし提供していただいた母乳を赤ちゃんに与えられなかった場合は、研究用として利用してよい（注）
注） ※提供していただいた母乳は搾乳後6か月（低温殺菌処理後３か月）以内に母乳を必要とする赤ちゃんに提供します。
※母乳の細菌検査でドナーミルクとしては不適切な結果がでる場合もあります。
この場合、不特定の未熟な赤ちゃんには与えることができませんが、もちろん、ご自身の赤ちゃんにあげることには、基本的には問題ありません。
必須最近4か月に血液製剤を投与されている。
必須血液製剤投与の既往があればその4ヵ月後に血清検査を受けている
必須輸血を受けたことがない
必須プラセンタ注射を含めて臓器移植を受けたことがない
必須1日に50ｇ（ビールでは1.2リットル、日本酒では2合に相当）以上のアルコールを摂取しない
必須市販薬やドナーミルクに不適切な処方薬の日常的な使用がない
必須大量のビタミン剤・薬として使用するハーブ産物（ビタミン・ハーブ複合物含む）を常時使用していない
必須厳格な菜食主義者（ビタミンB12補充なし）ではない
必須非合法薬を過去1年間使用していない
必須たばこ（ニコチンガムやニコチンパッチを含む）を使用していない
必須過去3年間に白血病やリンパ腫など悪性腫瘍の治療歴がない
必須HIV、HTLV、肝炎ウイルスのリスクを持つ性的パートナーが最近1年間にいない（血友病や非合法薬・処方されていない薬や針を使用した人を含む）
必須12か月以内に性的パートナーが以下の項目を行っていない（清潔でない針で刺青を入れた、不特定多数用の針で刺青をした、単回使用の機材以外のもので耳や体にピアスをあけた、汚染された針による針刺し事故があった）
必須最近1年間に72時間以上刑務所に本人または性的パートナーが監禁されていない
必須ヒト由来下垂体ホルモン、脳硬膜移植、ウシインスリンの投与がない、またクロイツフェルトヤコブ病の家族歴がない
必須1980年～1996年に3か月以上英国に在住していない
必須1980年から現在まで5年以上ヨーロッパに在住していない

その他（ドナー対応の参考とさせていただきます）

必須日本財団母乳バンクを知ったきっかけを教えてください。(最大3つまで選択可能)
その他を選択した場合理由を教えてください。
必須なぜドナー登録をしようと思ったかを教えてください。(最大3つまで選択可能)
その他を選択した場合理由を教えてください。
必須搾乳器や哺乳瓶、乳首などの普段の消毒方法を教えてください
※手絞りの方は、使用されている容器の消毒について選択してください。
母乳バンクへ寄付いただく母乳を搾乳する際は、搾乳器等使用する物品の毎回の消毒が必要です。簡便に消毒が可能なレンジで消毒できるパックをお渡しすることが可能です。
必須搾乳器を使用していますか？
必須搾乳器のメーカーと使用開始時期を教えてください。
必須ドナー登録問診を受診いただいた方には手動の搾乳器のお渡しが可能ですが、ご希望されますか？
※現在ご使用のものがあっても構いません。
ご希望の方は問診時にお申し出ください。
コメント必須

※ない場合は「なし」とご記載ください。
※入院中の方など既に問診済みの方は問診を実施した施設名をご記載ください。
※問診時に特別な対応が必要な方は、ご希望の対応内容をご記載ください。（例：筆談・手話対応希望、英語対応希望など）
※Please inform us if you want a medical interview in English at a donor registration facility.