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ドナーミルク使用施設登録
1
情報入力
2
入力内容の確認
3
送信完了
ドナーミルク使用施設登録
ドナーミルク注文フォーム
入力内容確認
ご入力いただいた内容は下記の通りです。
お間違いがなければ送信を、入力内容を変更する場合はお手数ですが、再入力をお願い致します。
下記のフォームに必須項目を入力して送信してください。
※また、「
ドナーミルク取扱いガイドライン
」をよくお読みの上、ご登録ください。
※フォーム申請後、日本財団母乳バンク担当者より申請ご担当者様にご連絡し、
同意書
の記入をもってドナーミルク使用施設登録を完了いたします。
※ドナーミルク使用施設登録を完了された施設の皆さまには、
加えて
「厚生労働科学研究費補助金事業データベース」へのご登録をお願い
しております。
施設名
必須
所属
必須
担当者1 お名前
必須
担当者1 フリガナ
必須
担当者2 お名前
担当者2 フリガナ
担当者3 お名前
担当者3 フリガナ
※担当者が複数いらっしゃる場合は3名までご登録いただけます。
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