ドナーミルク使用施設登録

情報入力

入力内容の確認

送信完了

入力内容確認

ご入力いただいた内容は下記の通りです。
お間違いがなければ送信を、入力内容を変更する場合はお手数ですが、再入力をお願い致します。

はじめに

下記のフォームに必須項目を入力して送信してください。
※また、「ドナーミルク取扱いガイドライン」をよくお読みの上、ご登録ください。

同意書について

ドナーミルク使用施設登録のためには、「同意書」へご記入・ご署名をいただく必要があります。
ダウンロードしていただき、記入済みの「同意書」を添付してください。

ドナーミルク使用施設登録を完了された施設の皆さまへ

ドナーミルク使用施設登録を完了された施設の皆さまには、加えて「厚生労働科学研究費補助金事業データベース」へのご登録をお願いしております。

施設名必須

所属必須

担当者1 お名前必須

担当者1 フリガナ必須

担当者2 お名前

担当者2 フリガナ

担当者3 お名前

担当者3 フリガナ

※担当者が複数いらっしゃる場合は３名までご登録いただけます。

メールアドレス必須

電話番号必須

署名済みの同意書の添付必須

同意書は「同意書」よりダウンロードください。

お届け先住所

郵便番号必須

ご住所必須

建物名

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