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ドナーミルク注文フォーム
1
情報入力
2
入力内容の確認
3
送信完了
ドナーミルク施設登録
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入力に関してのお願い
ドナーミルクをお届けできない場合がございますので、
病院名・ご住所・ご連絡先を必ずご確認ください。
入力内容確認
ご入力いただいた内容は下記の通りです。
お間違いがなければ送信を、入力内容を変更する場合はお手数ですが、再入力をお願い致します。
ドナーミルク注文フォーム
下記のフォームに必須項目を入力して送信してください。
※受取希望日の前日午後2時までにご注文ください。
(月曜日に受取ご希望の場合は土曜日の正午まで)
※配送日数の目安は
コチラ
※緊急対応の場合には後日、施設登録をお願いいたします。
※一般社団法人日本母乳バンク協会で会員登録済の施設は、
コチラ
よりオーダーください。
通常注文フォーム
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施設名
必須
施設を選択してください
(北海道) 北見赤十字病院
(岩手県) 岩手医科大学附属病院
(茨城県) 茨城県立こども病院
(栃木県) 獨協医科大学病院
(千葉県) 千葉市立海浜病院
(千葉県) 順天堂浦安病院
(千葉県) 国保直営総合病院君津中央病院
(千葉県) 松戸市立総合医療センター
(千葉県) 東京女子医科大学八千代医療センター
(東京都) 愛育病院
(神奈川県) 横浜市立市民病院
(神奈川県) 神奈川県立こども医療センター
(神奈川県) 横須賀市立うわまち病院
(神奈川県) 横浜市立大学附属市民総合医療センター
(新潟県) 長岡赤十字病院
(富山県) 富山大学附属病院
(石川県) 金沢大学附属病院
(福井県) 福井大学医学部附属病院
(山梨県) 山梨県立中央病院
(愛知県) 名古屋大学医学部附属病院
(愛知県) 藤田医科大学病院
(愛知県) 名古屋市立大学医学部附属西部医療センター
(愛知県) 日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院
(愛知県) 愛知医科大学病院
(愛知県) トヨタ記念病院
(愛知県) 日本赤十字社愛知医療センター名古屋第一病院
(愛知県) 社会医療法人宏潤会大同病院
(岐阜県) 岐阜県立多治見病院
(三重県) 桑名市総合医療センター
(滋賀県) 長浜赤十字病院
(滋賀県) 大津赤十字病院
(滋賀県) 近江八幡市立総合医療センター
(京都府) 京都府立医科大学附属病院
(大阪府) 関西医科大学附属病院
(大阪府) 医学研究所北野病院
(大阪府) 大阪府済生会吹田病院
(兵庫県) 兵庫県立尼崎総合医療センター
(奈良県) 奈良県総合医療センター
(岡山県) 倉敷中央病院
(徳島県) 徳島大学病院
(香川県) 四国こどもとおとなの医療センター
(香川県) 香川大学医学部附属病院
(大分県) 大分大学医学部附属病院
(鹿児島県) 鹿児島市立病院
ドナーミルク使用施設登録ID
必須
所属
担当者氏名
必須
メールアドレス
必須
メールアドレスに誤りがあるとドナーミルク発送内容のご連絡ができません。注文完了通知メールが受信できなかった場合は、メールにてご連絡ください。
電話番号
必須
希望本数
必須
30ml容器
本
ml(合計)
80ml容器
本
ml(合計)
150ml容器
本
ml(合計)
合計注文量
ml
ドナーミルクの種類
必須
単独ドナー由来
複数(2~3名)ドナー由来 (注)
どちらでもよい
注:長期にドナーミルクを主の栄養とする場合、栄養素(主にたんぱく質)のばらつきを少なくするために利用されることが多い。(概ね10日以上)
ストック用としての利用
ストック用である
ストック用としてのご利用の場合、期限の長いものをお送りします。
利用人数のご確認
必須
新規利用人数
人
※今回の発注分が、新規ドナーミルクを利用となる赤ちゃんの人数を数値のみでご記載ください。
継続利用人数
人
※今回の発注分が、継続利用となる赤ちゃんの人数を数値のみでご記載ください。
合計利用人数
人
使用理由
必須
到着希望日
必須
※北海道、九州、沖縄は2~3日後となります。
※天候などで日数が増えることもありますので、余裕をもってオーダーください。
土日受取可否
必須
土曜日受け取り
可
不可
日曜日受け取り
可
不可
祝日受け取り
可
不可
備考
※不明な点やご要望ございましたら、ご記入ください。
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