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日本財団母乳バンク
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ドナーミルク注文フォーム
1
情報入力
2
入力内容の確認
3
送信完了

入力に関してのお願い
ドナーミルクをお届けできない場合がございますので、
病院名・ご住所・ご連絡先を必ずご確認ください。
入力内容確認
ご入力いただいた内容は下記の通りです。
お間違いがなければ送信を、入力内容を変更する場合はお手数ですが、再入力をお願い致します。
ドナーミルク注文フォーム(緊急)
下記のフォームに必須項目を入力して送信してください。
※当日午後2時までの注文で当日発送します。
※配送日数の目安はコチラ
※緊急対応の場合には後日、施設登録をお願いいたします。
※一般社団法人日本母乳バンク協会で会員登録済の施設は、コチラよりオーダーください。
施設名必須
所属
担当者氏名必須
メールアドレス必須
メールアドレスに誤りがあるとドナーミルク発送内容のご連絡ができません。注文完了通知メールが受信できなかった場合は、メールにてご連絡ください。
電話番号必須
お届け先住所
郵便番号必須

ご住所必須
建物名
希望本数必須
30ml容器

本

ml(合計)

80ml容器

本

ml(合計)

150ml容器

本

ml(合計)

合計注文量

　ml

ドナーミルクの種類必須
注：長期にドナーミルクを主の栄養とする場合、栄養素（主にたんぱく質）のばらつきを少なくするために利用されることが多い。（概ね10日以上）
ストック用としての利用
ストック用としてのご利用の場合、期限の長いものをお送りします。
利用人数のご確認必須
新規利用人数

　人

※今回の発注分が、新規ドナーミルクを利用となる赤ちゃんの人数を数値のみでご記載ください。
継続利用人数

　人

※今回の発注分が、継続利用となる赤ちゃんの人数を数値のみでご記載ください。
合計利用人数

　人

使用理由必須
到着希望日必須
※北海道、九州、沖縄は2～3日後となります。
※天候などで日数が増えることもありますので、余裕をもってオーダーください。
土日受取可否必須
土曜日受け取り
日曜日受け取り
祝日受け取り
備考
※不明な点やご要望ございましたら、ご記入ください。