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ドナーミルク注文フォーム
1
情報入力
2
入力内容の確認
3
送信完了
ドナーミルク施設登録
ドナーミルク注文フォーム
入力に関してのお願い
ドナーミルクをお届けできない場合がございますので、
病院名・ご住所・ご連絡先を必ずご確認ください。
入力内容確認
ご入力いただいた内容は下記の通りです。
お間違いがなければ送信を、入力内容を変更する場合はお手数ですが、再入力をお願い致します。
ドナーミルク注文フォーム(緊急)
下記のフォームに必須項目を入力して送信してください。
※受取希望日の前日午後2時までにご注文ください。
(月曜日に受取ご希望の場合は土曜日の正午まで)
※配送日数の目安は
コチラ
※緊急対応の場合には後日、施設登録をお願いいたします。
※一般社団法人日本母乳バンク協会で会員登録済の施設は、
コチラ
よりオーダーください。
通常注文フォーム
緊急注文フォーム
施設名
必須
所属
担当者氏名
必須
メールアドレス
必須
メールアドレスに誤りがあるとドナーミルク発送内容のご連絡ができません。注文完了通知メールが受信できなかった場合は、メールにてご連絡ください。
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郵便番号
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岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
建物名
希望本数
必須
30ml容器
本
ml(合計)
80ml容器
本
ml(合計)
150ml容器
本
ml(合計)
合計注文量
ml
ドナーミルクの種類
必須
単独ドナー由来
複数(2~3名)ドナー由来 (注)
どちらでもよい
注:長期にドナーミルクを主の栄養とする場合、栄養素(主にたんぱく質)のばらつきを少なくするために利用されることが多い。(概ね10日以上)
ストック用としての利用
ストック用である
ストック用としてのご利用の場合、期限の長いものをお送りします。
利用人数のご確認
必須
新規利用人数
人
※今回の発注分が、新規ドナーミルクを利用となる赤ちゃんの人数を数値のみでご記載ください。
継続利用人数
人
※今回の発注分が、継続利用となる赤ちゃんの人数を数値のみでご記載ください。
合計利用人数
人
使用理由
必須
到着希望日
必須
※北海道、九州、沖縄は2~3日後となります。
※天候などで日数が増えることもありますので、余裕をもってオーダーください。
土日受取可否
必須
土曜日受け取り
可
不可
日曜日受け取り
可
不可
祝日受け取り
可
不可
備考
※不明な点やご要望ございましたら、ご記入ください。
個人情報保護方針
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